Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome

Die Erkrankung PANS (offiziell, aber nur in Fachkreisen geläufig: Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome oder PANS Syndrom) ist ein - bei entsprechender genetischer Empfänglichkeit - immunologisch verursachtes neurologisches Syndrom mit einer Vielzahl neuropsychiatrischer, kognitiver und systemischer Symptome, das stets vor der Pubertät mit einem ersten Schub beginnt. Anders als zu Beginn der Forschungen am PANS-Syndrom in den 1990er Jahren weiß man seit Mitte der 2010er Jahre, dass PANS eine lebenslange Erkrankung sein kann, wobei erwachsene Patienten chronische und progrediente Verläufe zeigen. Im Kindes- und Jugendalter wechseln sich dagegen Schübe und symptomarme Zeiten ab. Üblicherweise flaut das PANS Syndrom im dritten Lebensjahrzehnt sogar soweit ab, dass man die Symptome kaum noch bemerkt. Ein Wiederauftreten erfolgt bei einem Teil der Patienten meist nach dem dreißigsten Lebensjahr und verläuft dann unheilbar fortschreitend, jedoch langsam und symptomatisch in einem gewissen Rahmen behandelbar.

Charakteristika

Unverwechselbares und für eine Diagnose des PANS Syndrom zwingendes Merkmal ist ein schlagartig einsetzender Krankheitsbeginn (teils binnen Minuten bis Stunden) im Kontext einer Infektionskrankheit im Kindes- und Jugendalter bei entsprechender genetischer Vorbelastung. Dem folgen im Jugendalter Schübe unterschiedlich starker Auspräg und ein fluktuierender Verlauf, der im Falle des Wiederauftretens und einer Chronifizierung im Erwachsenenalter zu einer chronischen Eskalation des PANS Syndroms führen kann. Von einer erblichen Empfänglichkeit (Vulnerabilität) für das Syndrom ist mit hoher Sicherheit auszugehen.

Begrifflichkeit (PANS vs. PANDAS)

Als PANDAS (Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections) werden nur jene Fälle bezeichnet, die durch Infektionen mit Streptokokken verursacht werden. Als PITANDS solche, bei denen andere Pathogene oder Infekte bzw. Entzündungen eine Rolle spielen.

Verlauf

Die Leitsymptome, stets zwingend mit fulminantem oder foudroyantem (hochakutem) Beginn entsprechen dem Bild einer Störung der Funktionen im Bereich der Basalganglien des Gehirns. Unabdingbar für die Diagnose “PANS Syndrom” ist ein spontaner, rapider Beginn im Kindes- und Jugendalter, häufig in zeitlicher Nähe zu einer durchgemachten Infektion, sowie ein schubweiser Verlauf, der bei Chronifizierung im Erwachsenenalter eskalieren kann. Die Forschung konzentriert sich daher gegenwärtig darauf, das PANS-Syndrom möglichst beim ersten Schub so aggressiv wie nur möglich zu behandeln, da eine ursächliche Behandlung für chronifizierte Fälle, insbesondere im Erwachsenenalter, noch nicht existiert.

Symptome

Typisch sind, wie man aus einer groß angelegten fünfjährigen epidemiologischen Studie von 2012 bis 2017 (Tanya K. Murphy et al.) und den seit 2017 geltenden PANS-Behandlungsguidelines (Frankovich, Murphy, Swedo, et al.) weiß, die unten genannten Symptome. Praktisch alle PANS-Patienten leiden an mindestens zwei Leitsymptomen und mindestens zwei weiteren Begleitsymptomen, die blitzartig einsetzen. Kein Patient zeigt jedoch alle mit PANS-assoziierten Krankheitszeichen auf einmal.

Leuchtturm-Symptom und Verlauf

Der diagnostische "Leuchtturm” (wegweisender Befund) ist ein erster Schub vor der Hochpubertät (in der Regel vor dem zwölften Lebensjahr), der foudroyant (blitzartig) einsetzt. Typisch ist die Entwicklung der Leitsymptome bei einem bislang unauffälligen Kind oder Jugendlichen binnen Sekunden bis Stunden, in der Regel während oder direkt nach einer Infektion oder Autoimmunerkrankung. Das Wiederauftreten im Erwachsenenalter verläuft teils ebenfalls hochakut, gefolgt von einem chronischen Verlauf.

"Patienten mit PANS präsentieren sich mit verschiedenartig kombinierten klinischen Verläufen. Sie können sich mit einer Erstepisode vorstellen oder mit einem akuten Schub und sodann einen wechselhaften Verlauf mit intermittierenden symptomarmen Phasen aufweisen, ebenso wie einen chronisch-stabilen oder einen chronisch-fortschreitenden."

Aus der epidemiologischen Studie von Murphy et al. ergibt sich die Faustregel: Je älter der Patient, desto schwerwiegender die dauerhafte Beeinträchtigung. Erwachsene Patienten mit PANS-Syndrom weisen nach Schüben ausgeprägtere bleibende Schäden auf, als dies bei jugendlichen Patienten zu beobachten ist.

Leitsymptome

• Denkstörungen
• Kognitive Beeinträchtigungen
• Nichtpsychologisch begründete Verhaltensauffälligkeiten aus dem Zwangsspektrum
• Touretteartige Tics mit teils schwersten Verläufen (bei Erwachsenen Patienten auch anfallsweise)
• Hyperkinesien im Sinne von Bewegungsunruhe, überaktiver Motorik und/oder Koordinationsschwierigkeiten, auch anfallsweise
• Gestörtes Verhältnis zur Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme
• Nicht psychisch begründete Angst und Panik

Weitere PANS-typische Symptome

• Albträume
• Emotionale Labilität
• Reizbarkeit, Aggression und/oder der Situation unangemessenes Verhalten
• Sensorische Überempfindlichkeit (z. B. gegen Licht, Geräusche, Berührungen, Menschenmengen, etc.)
• Verschlechterung oder Zerfall der Handschrift
• Rückentwicklung in der Verhaltensentwicklung/Reife (bei Kindern und Jugendlichen)
• Verschlechterung der Schul-, Studien- bzw. Arbeitsleistungen
• Verlust mathematischer Fähigkeiten
• Störungen der Konzentrationsfähigkeit (teils markant)
• Vergesslichkeit
• Kryptische dermatologische Symptome (allergieähnlich, sowohl vom Sofort- wie auch vom Spättyp, passagere Hautveränderungen diverser Art)
• Petechien (Einblutungen in den Gaumen)
• Kryptische ophtalmologische Symptome (allergieähnliche Erscheinungen, Veränderungen des Glaskörpers, et al.)
• Muskel- und/ oder Gelenkschmerzen
• Herzrhythmusstörungen
• Neigung zu Kopfschmerzen
• Ein gestörtes Verhältnis zur Nahrungsaufnahme
• Depression
• Wutanfälle
• Halluzinationen (selten)
• Sensorische und/oder motorische Auffälligkeiten verschiedener Art
• Schlafstörungen (ggf. auch Umkehrung des Tag-/Nachtrhythmus) sowie Störungen des REM-Schlafes (Schenck-Syndrom)
• Enuresis (Bettnässen) und/oder eine Änderung in der Häufigkeit/Dringlichkeit des Wasserlassens, u. ä.
• Weitere vielfältige neurologische und psychiatrische Auffälligkeiten
• Trennungsängste
• Beeinträchtigung der kognitiven Leistungsfähigkeit (bei Jugendlichen meist mild und noch reversibel)
• Abbau grundlegender kognitiver Fähigkeiten (leichte “Verdummung”, jedoch nur im Langzeitverlauf, meist irreversibel)
• Rückgang oder Verlust des Geruchssinns (nur im Langzeitverlauf)
• Amnesien (d. h. Gedächtnisprobleme, auch partiell)
• Abnorme Leberenzymwerte
• Kryptische Leberfunktionsstörungen
• Hyperadrenerge Zustände

Behandlung

Im Jahr 2017 veröffentlichte die rund 50 Wissenschaftler starke "PANS Consortium Forschungsgruppe" um die “PANS-Clinic” des Universitätshospitals der Stanford University, das National Institute of Mental Health (NIMH) der USA, die University of Buffalo und die University of South Florida erstmals umfassende Behandlungsempfehlungen.

Behandlung von PANS

Die Behandlung erfolgt (Stand März 2018) nach den 2017er Leitlinien zweigeteilt, je nach Altersklasse und Krankheitsstadium

• Die Forschung zielt vor allem auf das Management der ersten Episode ab, um chronische Verläufe zu verhindern. So wird bei frisch Erkrankten an PANS-Kompetenzzentren in den USA versucht, das Syndrom so früh wie möglich durch eine aggressive Therapie der auslösenden Infektion zu stoppen, da chronische Fälle - vor allem im Erwachsenenalter - als derzeit weiterhin nicht ursächlich behandelbar gelten. Das "National Institute of Mental Health" und die "PANS Consortium" Forschungsgruppe nennt als experimentelle Behandlungsoptionen zudem immunbasierte Therapien, Behandlungen mit spezifischen Entzündungshemmern und antibiotische Kuren.

• Chronifizierte Fälle, vor allem bei postpubertären und erwachsenen Patienten können derzeit (Stand März 2018) nur symptomatisch behandelt werden.

Über- und Unterdiagnostik

Weil der Leidensdruck bei schweren Verläufen des PANS-Syndroms erheblich und die Symptome äußerst vielgestaltig sein können, ist eine zentral koordinierte Behandlung stets angezeigt. Auch der Umstand, dass einige der Symptome vor allem bei Kindern und Jugendlichen passager (zeitweise) oder fluktierend auftreten können, bereitet den behandelnden Ärzten Probleme, da die Frage einer Über- oder Unterdiagnostik riskiert wird.

Sonstige Risiken bei PANS

Wie bei allen seltenen chronischen Erkrankungen ohne Heilungsaussicht, sind Patienten der Gefahr ausgesetzt, in ihrer Not nichtwissenschaftliche ("alternative") Heilverfahren auszuprobieren oder sich auf psychologische Erklärungen zu kaprizieren, obwohl PANS vieles ist, nur keine Erkrankung psychischer Ursache. Gerade bei einer Erkankung wie dem PANS-Syndrom, in dessen Kontext das Immunsystem, diverse Stoffwechsel- und Transportwege (bis hinunter auf die Zellebene) sowie Abläufe bzw. Koordination von Organfunktionen anders arbeiten als bei einem gesunden Individuum, können auch vermeintlich "harmlose" Naturheilmittel paradoxe (gegenteilige), teils sogar gefährliche ungewollte Wirkungen auslösen. Insbesondere solche Mittel, die das Immunsystem und Mechanismen des Zellstoffwechsels betreffen, sind mit Vorsicht handzuhaben.

Laufende PANS Forschung

Eine Forschergruppe der Standford University, University of Buffalo und der University of South Florida erforscht das PANS-Syndrom intensiv zusammen mit dem staatlichen NIMH Institut (USA). An der Universitätsklinik der Stanford University in Kalifornien gibt es die weltweit erste Ambulanz für PANS-Patienten (Link siehe unten), welche auch Ärzte weltweit kollegial berät. Es ist Stand der Forschung, dass im Fall von PANS immunologische Prozesse auf Strukturen des Gehirns (insbesondere im Bereich der Basalganglien) direkt und indirekt einwirken. Als verwandter Mechanismus wird in der Forschung die "Chorea minor" angeführt, mit dem Unterschied, dass bei PANS die psychiatrischen Symptome eher dominieren. Hinzu gesellen sich zahlreiche weitere neurologische Symptome, die unbehandelt chronifizieren, lebenslang persistieren und im Erwachsenenalter eskalieren können.

Forscher-Team

In 2017 wurde durch eine epidemiologische Studie, die zwischen 2012 und 2017 an knapp tausend Patienten durchgeführt wurde, eine neue Klarheit in den klinischen Alltag eingeführt. Leitend in der Erforschung sind die Stanford University, das Pandas Network (Menlo Park, California), die University at Buffalo (Buffalo, New York) und die Departments of Pediatrics and Psychiatry der University of South Florida (St. Petersburg, Florida). Die maßgeblichen Forscher sind:

• Kiki Chang, MD (Stanford University School of Medicine): Professor of Psychiatry & Behavioral Sciences
• Michael Cooperstock, MD, MPH (University of Missouri School of Medicine): Pediatrics Infectious Diseases
• Jim Crowley, PhD (University of North Carolina School of Medicine): Research Assistant Professor of Genetics
• Madeleine Cunningham, PhD (University of Oklahoma College of Medicine): Professor of Microbiology & Immunology
• Jennifer Frankovich, MD (Stanford University School of Medicine): Clinical Professor of Pediatric Rheumatology
• Mady Hornig, MD, MA (Columbia University, Mailman School of Public Health): Professor of Epidemiology
• Elizabeth Latimer, MD (Latimer Neurology Center): Pediatric & Agdolescent Neurology
• Tanya Murphy, MD (University of South Florida): Professor of Pediatrics & Psychiatry
• Mark Pasternack, MD (Massachusetts General Hospital): Associate Professor of Pediatrics Infectious Disease
• Susan Swedo, MD (National Institute of Mental Health): Chief Pediatrics & Developmental Science Branch
• Margo Thienemann, MD (Stanford University School of Medicine): Clinical Professor of Psychiatry & Behavioral Sciences
• Jolan Walter, MD (Massachusetts General Hospital): Assistant Professor of Pediatrics Allergy & Immunology
• Kyle Williams, MD (Massachusetts General Hospital): Instructor in Psychiatry
• Michael Jenike, MD (Harvard Universität)

Weblinks

• PANS Physicians Network
• Webseite der PANS-Clinic der Universitätsmedizin der Stanford University (Englisch)
• FAQ (englisch) der Universitätsmedizin der Stanford University
• Konsens-Statement der internationalen PANS Konferenz 2013. (Englisch)
• Definition beim National Institute of Mental Health
• PANS/PANDAS Informationsseite der Internationalen OCD Foundation (Wissenschaftliche Stiftung)
• NIMH Director’s Blog
• Aktuelle Studie zu PANS (2012) mit Erklärungen und Definitionen (PDF; 1,0 MB)
• Harvard Health Publications zu PANS/PANDAS

Medien

• Fachvortrag von Professor Gail Bernstein, MD - University of Minnesota - "PANS Clinical Research Update" (YouTube, English, 2016)
• PANS Conference at Washington University - Q&A with leading researchers (YouTube, Englisch, 2015)
• Fachvortrag von Miro Kovacevic, MD - PANS/PANDAS Advisory Council Summit 2017 (YouTube, English, 2017)
• Vortrag von Tanya Murphy, MD - PANS Consortium (Forschungsgruppe)